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小区疫情筛查统计表
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小区疫情筛查统计表
Q
1 :您的姓名
Q
2 :您的年龄是?
18岁以下
61岁及以上
51~60岁
41~50岁
31~40岁
25~30岁
18~24岁
Q
3 :您的家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
Q
4 :家庭成员数
独居
2人
3人
4人
5人及以上
Q
5 :您的手机号
Q
6 :过去两周,您乘坐过以下哪些交通工具?
其他
拼车
大巴
火车
飞机
轮船
Q
7 :过去两周,您是否途径、中转或停留湖北省?
途径湖北
在湖北中转
停留湖北
无
Q
8 :过去两周,您是否有以下情况?
以上均无
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士
接触过来自湖北的亲友
Q
9 :近期,您的家人是否有以下症状?
发热
干咳
乏力
腹泻
感冒
头疼头晕
呕吐
无
Q
10 :最近,您是否发现小区里出现任何与疫情相关的、值得注意的情况?如有,请详细说明。
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