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健康状况调查问卷
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健康状况调查问卷
Q
1 ：您的姓名
Q
2 ：您的性别是？
男
女
Q
3 ：您的身份证后四位数是？
Q
4 ：你当前是否有以下症状？
发热
干咳
乏力
腹泻
感冒
头疼头晕
呕吐
无
Q
5 ：以下描述中，您符合的场景有？
返岗前14天有经过湖北境内任意一地方
以上都不符合
返岗前14天有接触过有"发热、乏力、干咳或胸闷"等不适症状的人
返岗前14天接触过湖北境内任意地方过来的人
返岗前14天去过湖北境内任意一地方
Q
6 ：您返岗时乘坐交通工具主要是？
火车
飞机
轮船
长途公共巴士
自驾
无
Q
7 ：你计划乘坐公共交通工具的具体班次是？
Q
8 ：您的联系电话是？
Q
9 ：紧急联系人姓名？
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